临床执业医师外科学复习要点和历年真题（十三）

　　第二十六章   腹部损伤

　　【考纲要求】

　　1.概论：①临床表现；②腹部闭合性损伤的诊断要点、主要辅助诊断方法；③腹部闭合性损伤的处理原则、急症手术探查的指征。

　　2.常见腹部内脏损伤：①脾、肝、胰损伤的临床特点；②小肠、结肠、直肠损伤的特点。

　　【考点纵览】

　　1.实质性脏器损伤主要表现是腹腔出血，腹痛，腹膜刺激征较轻。空腔脏器损伤主要表现为急性腹膜炎，胃肠道穿孔时可有气腹征。

　　2.对诊断有帮助的检查包括：实验室血尿常规化验；B型超声、腹平片、选择性血管造影。诊断性腹穿和腹腔灌流术诊断阳性率可达90%。

　　3.观察期间不随意搬动病人，禁食，禁用镇痛剂。给予输液、抗生素及营养支持。

　　4.肝、脾破裂均可出现腹腔内出血征象，但肝破裂后腹膜炎症状较脾破裂明显，且可能出现呕血和黑便。

　　【历年考题点津】

　　1.腹部空腔脏器破裂最主要的临床表现是

　　A.胃肠道症状

　　B.腹膜刺激征

　　C.全身感染症状

　　D.气腹征

　　E.肠麻痹

　　答案：B

　　2.男性，32岁，上腹部被挤压2小时，上腹部痛、恶心、腹胀，为排除胰腺损伤，最有价值的检查为

　　A.腹腔动脉造影

　　B.诊断性腹腔灌洗术

　　C.B超

　　D.腹部X线片

　　E.血尿淀粉酶

　　答案：C

　　3.男，35岁，3周前上腹部被自行车把撞伤。近5天来上腹持续性胀痛，餐后加重，伴恶心、呕吐。查体：体温38.5℃，上腹偏左明显膨隆，可扪及边界不清的痛性肿块，不活动。首选的检查应当是

　　A.X线胸腹部透视

　　B.胃肠道钡餐透视

　　C.纤维十二指肠镜检查

　　D.腹部B超检查

　　E.腹腔动脉造影

　　答案：D

　　试题点评：据病史，查体考虑为胰腺损伤，首选B超。

　　4.腹部脏器中最容易受损伤的器官是

　　A.肝

　　B.脾

　　C.胰

　　D.肾

　　E.膀胱

　　答案：B

　　5.男，30岁，由5m高处跌下2小时。腹痛，腹肌紧张，有压痛和反跳痛，肠鸣音弱。血压104/70mmHg，脉率120次/分。血红蛋白80g/L.X线检查：右侧第9、10肋骨骨折，右侧隔肌升高。最可能的诊断是

　　A.肝破裂

　　B.胃破裂

　　C.脾破裂

　　D.横结肠破裂

　　E.胰腺断裂

　　答案：A

　　试题点评：据外伤史和失血表现，考虑为腹腔脏器损伤，受伤部位及右侧隔肌升高进一步考虑为肝破裂。

　　6.腹部闭合性损伤时，不支持腹腔内脏损伤诊断的是

　　A.早期出现休克

　　B.腹膜刺激征

　　C.有气腹征

　　D.移动性浊音（＋）

　　E.肠鸣音活跃

　　答案：E

　　7.腹部闭合性损伤X线检查发现右隔肌抬高，活动受限，最可能的损伤是

　　A.胃破裂

　　B.脾破裂

　　C.肝破裂

　　D.十二指肠破裂

　　E.结肠肝曲破裂

　　答案：C

　　8.男性，34岁，腹部砸伤4小时，查体见四肢湿冷。腹肌紧张，全腹压痛反跳痛。有移动性浊音，肠鸣音消失，该病人目前应进行的处理不包括

　　A.诊断性腹腔穿刺

　　B.密切监测基本生命征

　　C.补充血容量，抗休克治疗

　　D.给予止痛和镇静剂

　　E.抗感染治疗

　　答案：D

　　试题点评：在诊断未明确前不应用止痛和镇静剂，以免掩盖病情。

　　（9～12题共用题干）

　　男性，37岁，急刹车致使方向盘挤压上腹部16小时，上腹部、腰部及右肩疼痛，持续性，伴恶心、呕吐。查体；体温38.4℃，上腹部肌紧张明显，有压痛，反跳痛不明显，无移动性浊音，肠鸣音存在。怀疑胰腺损伤。

　　9.对明确诊断帮助不大的是

　　A.B超

　　B.CT

　　C.红细胞压积

　　D.尿淀粉酶

　　E.血淀粉酶

　　答案：C

　　试题点评：A、B、D、E均可作为诊断胰腺损伤的依据。

　　10.如果行剖腹探查术，术中最有可能发现合并损伤的脏器是

　　A.十二指肠

　　B.胆总管

　　C.横结肠

　　D.右肾

　　E.脾

　　答案：B

　　11.胰腺损伤在各种腹部损伤中所占比例为

　　A.1%～2%

　　B.5%～10%

　　C.16%～20%

　　D.25%～35%

　　E.40%～50%

　　答案：A

　　12.如果处理不当，最可能的远期并发症是

　　A.胆总管狭窄

　　B.胰腺真性囊肿

　　C.脂肪泻

　　D.胰腺假性囊肿

　　E.横结肠梗阻

　　答案：D

　　13.腹部闭合性损伤中最易损伤的实质性器官是

　　A.肝脏

　　B.脾脏

　　C.胰腺

　　D.肾脏

　　E.肾上腺

　　答案：B

　　14.肝破裂的临床特点中，正确的是

　　A.在腹部损伤中罕见

　　B.腹痛和腹膜刺激征较轻

　　C.中央型破裂不易继发肝脓肿

　　D.有时可出现呕血或黑粪

　　E.被膜下破裂更易继发肝脓肿

　　答案：D

　　15.男性，20岁，腹部被自行车碾过，尚未明确诊断，观察期间错误的处理是

　　A.禁饮禁食

　　B.注射吗啡止痛

　　C.反复检查腹部

　　D.绝对卧床休息

　　E.监测血压、脉搏

　　答案：B

　　试题点评：注射止痛剂会掩盖病情。

　　16.女性，50岁，3个月前被自行车把撞伤上腹部，近3周来上腹隆起，进食后上腹胀满伴恶心、呕吐。查体：上腹部扪及18cm×13cm囊性肿块，钡餐透视见横结肠下移。最可能的诊断是

　　A.胰腺囊腺瘤

　　B.腹膜后血肿

　　C.假性胰腺囊肿

　　D.肠系膜囊肿

　　E.脾包膜下血肿

　　答案：C

　　试题点评：据上腹部外伤史，上腹隆起，胃受压的症状，结合钡餐透视所见考虑为C。

　　第二十七章   急性化脓性腹膜炎

　　【考纲要求】

　　1.化脓性腹膜炎：①腹膜的解剖与生理；②原发性和继发性腹膜炎；③急性化脓性腹膜炎的病理生理变化；④化脓性腹膜炎的临床表现和诊断；⑤治疗方法选择与主要措施。

　　2.腹腔脓肿：①膈下脓肿的诊断和治疗；②盆腔脓肿的诊断和治疗。

　　【考点纵览】

　　1.男性腹膜腔是密闭的，女性腹膜腔与体外相通。壁层腹膜对各种刺激敏感，定位准确；脏层腹膜定位差，且易引起心率、血压改变。

　　2.继发性腹膜炎最为常见的致病菌多为大肠杆菌、厌氧菌、变形杆菌等混合感染。原发性腹膜炎少见，儿童好发，主要致病菌为溶血性链球菌和肺炎双球菌。

　　3.腹痛是最主要的症状，恶心、呕吐是最早出现的常见症状。

　　4.腹膜刺激征为压痛、反跳痛和腹肌紧张。

　　5.白细胞计数及中性粒细胞增高。胃肠道穿孔时可见膈下游离气体。腹腔穿刺可提供有价值的诊断资料。

　　6.保守治疗取半卧位（无休克者）；禁食、胃肠减压；维持水、电解质、酸碱平衡；应用抗生素；严密观察病情，观察期间禁用镇痛药，禁止灌肠。

　　7.X线片示膈肌升高，B超及CT显示膈下脓肿即可诊断。

　　8.盆腔脓肿全身症状轻，局部症状重，有里急后重感，便次增多；直肠指检直肠前壁饱满，有波动感。B超有助诊断。

　　【历年考题点津】

　　1.继发性腹膜炎常见致病菌是

　　A.溶血性链球菌

　　B.金黄色葡萄球菌

　　C.肺炎双球菌和厌氧菌

　　D.绿脓杆菌和肠球菌

　　E.大肠杆菌和厌氧菌

　　答案：E

　　2.原发性腹膜炎常见致病菌应是

　　A.大肠杆菌和变形杆菌

　　B.溶血链球菌和肺炎双球菌

　　C.厌氧菌和链球菌

　　D.大肠杆菌和厌氧菌

　　E.绿脓杆菌和葡萄球菌

　　答案：B

　　3.下列情况禁用诊断性腹腔穿刺术的是

　　A.小儿及老人

　　B.精神状态不正常者

　　C.严重腹胀者

　　D.昏迷者

　　E.病史不清者

　　答案：C

　　4.继发性腹膜炎的腹痛特点是

　　A.阵发性全腹绞痛

　　B.逐渐加重的阵发性腹痛

　　C.剧烈、持续性全腹痛，原发部位显著

　　D.高热后全腹痛

　　E.腹痛伴肠鸣音亢进

　　答案：C

　　5.有关盆腔脓肿的治疗错误的是

　　A.盆腔脓肿未形成时，应以药物为主，辅以物理疗法

　　B.小脓肿可采用非手术治疗

　　C.脓肿较大时，须手术治疗

　　D.可采用经腹腔排脓

　　E.已婚妇女可采用后穹隆途径排脓

　　答案：D

　　（6～7题共用题干）

　　男性，34岁，因急性阑尾炎穿孔伴局限性腹膜炎，行阑尾切除术后5天。仍有腹痛，腹胀，体温38℃以上，大便3～5次／天，有下坠感。血WBC18×109/L

　　6.首先考虑为

　　A.切口感染

　　B.并发肠炎或菌痢

　　C.并发膈下脓肿

　　D.盆腔脓肿

　　E.化脓性门静脉炎

　　答案：D

　　试题点评：阑尾炎术后，体温高，直肠刺激症状，白细胞升高，考虑为D。

　　7.为明确诊断，首先应做的检查是

　　A.伤口检查

　　B.B超

　　C.直肠指诊检查

　　D.X线胸腹部摄片

　　E.粪便常规检查

　　答案：C

　　试题点评：直肠指诊简便易行，可发现肛管括约肌松弛，在直肠前壁触及直肠腔内膨出，有触痛，有时有波动感。

　　8.关于腹膜的解剖生理，错误的是

　　A.成人腹膜总面积可达2m²

　　B.正常腹腔可有100ml液体

　　C.腹腔有强大吸收力

　　D.腹膜可分泌大量渗出液

　　E.脏层腹膜比壁层腹膜痛觉敏感

　　答案：E

　　9.继发性腹膜炎毒性强的原因主要是因为感染菌为

　　A.金黄色葡萄球菌

　　B.溶血性链球菌

　　C.大肠杆菌

　　D.各种细菌混合

　　E.绿脓杆菌

　　答案：D

　　10.在多数情况下，继发性腹膜炎最主要的治疗方法是

　　A.静脉注射抗生素

　　B.胃肠减压

　　C.营养支持

　　D.手术治疗

　　E.腹腔灌洗

　　答案：D