临床执业医师综合测试题答案及解析三［内科学］

　　201.女，62岁，发现肺结核20年，未曾正规治疗，X线胸片示：右上肺4cm大小的球型病灶，其内有1.5～2cm的空洞，右肺内见纤维索条状阴影，纵隔右移，右侧胸膜肥厚，左下肺可见散在钙化灶，该病人的诊断是 2000

　　A.浸润型肺结核

　　B.结核性胸膜炎

　　C.慢性血行播散型肺结核

　　D.结核球

　　E.慢性纤维空洞型肺结核

　　本题正确答案：E

　　E。慢性张给空洞型肺结核X线示：一侧或两侧单个或多个偏心的厚壁空洞，多伴有支气管播散病灶及明显的胸膜增厚。当病变消散吸收，或硬结钙化，可见散在钙化灶。

　　202.不是由于容量负荷过重所致心力衰竭的疾病是 2001

　　A.主动脉瓣关闭不全

　　B.甲状腺功能亢进症

　　C.二尖瓣关闭不全

　　D.室间隔缺损

　　E.动静脉瘘

　　本题正确答案：E

　　E。容量负荷过重见于：1）心脏瓣膜关闭不全，如主动脉瓣关闭不全，二尖瓣关闭不全。2）左、右心或动静脉分流性先天性心血管病，如间隔缺损，动脉导管未闭等。3）传送有全身血容量增多或循坏血量增多的疾病，如慢性贫血、甲状腺机能亢进等。

　　203.成人急性血吸虫病患者，采用吡喹酮治疗其总剂量为每公斤体重 2002

　　A.40mg

　　B.60mg

　　C.120mg

　　D.140mg

　　E.180mg

　　本题正确答案：C

　　C。成人急性血吸虫病患者，采用吡喹酮治疗其总剂量为每公斤体重120mg，慢性血吸虫病吡喹酮治疗总剂量为每公斤体重60mg.

　　二、以下提供若干个案例，每个案例下设若干个考题。请根据各考题题干所提供的信息，在每题下面的A、B、C、D、E五个备选答案中选择一个最佳答案，并在答题卡上将相应题号的相应字母所属的方框涂黑。

　　男性，30岁，农民。既往体健。7月2日来诊，腹泻2天，为水样便带少量粘液，量多，日十余次，相继呕吐数次。无发热、无腹痛。腓肠肌痉挛。体检：体温36.8℃，神志清，皮肤弹性差，脉细速，血压70／30mmHg.化验检查：大便镜检白细胞0～2／HP，血红蛋白160pdL，血白细胞计数12×109/L，中性粒细胞0.78，淋巴细胞0.12，单核细胞0.10.

　　（204～205共用题干）

　　204.最可能的诊断是 2001

　　A.菌痢

　　B.急性肠炎

　　C.细菌性食物中毒

　　D.霍乱

　　E.轮状病毒感染

　　本题正确答案：D

　　D。霍乱患者泻吐期的最主要表现为无痛性剧烈腹泻，不伴里急后重。大便为米泔水样或洗肉水样，先腹泻后呕吐，伴腓肠肌痛，由于脱水导致各种失水征象，包括血压下降和循环衰竭，粪便镜检无脓细胞，血常规白细胞升高，血红蛋白增高。故结合该病，考虑为霍乱。菌痢为黏液脓血便，急性肠炎一般先吐后泻，且循环衰竭少见，轮状病毒感染多为黄色水样便，血白细胞不升高，分类中淋巴细胞可升高，故均可排除。

　　205.本例治疗的关键环节是 2001

　　A.抗菌治疗

　　B.抗病毒治疗

　　C.补充液体和电解质

　　D.低分子右旋糖酐扩容

　　E.首选升压药，纠正低血压

　　本题正确答案：C

　　C。结合病史和检查诊断为霍乱，而补充液体和电解质是霍乱治疗的关键环节。原则是早期、快速、足量，先盐后糖，先快后慢，适时补碱，及时补钾。而抗菌药物和抑制肠粘膜分泌药物是辅助治疗。患者经补液后血压如果还低可给予血管活性药物。

　　男性，12岁，昨晚进食海鲜，今晨开始畏寒，发热、腹痛，以左下腹甚，腹泻伴明显里急后重，大便8次，初为稀便，继之为粘液脓血便。

　　（206～207共用题干）

　　206.此病例的诊断为 2002

　　A.急性细菌性痢疾轻型（不典型）

　　B.急性细菌性痢疾普通型（典型）

　　C.急性细菌性痢疾中毒型

　　D.慢性迁延性细菌性痢疾

　　E.急性胃肠炎

　　本题正确答案：B

　　B。轻型中粪便有黏液但无脓血，排除；中毒型是有严重的脓毒血症、休克和中毒性脑病为主要表现，排除；慢性型是指菌痢病史超过2个月而未愈者，排除；急性胃肠炎一般无里急后重的表现，一般是先吐后泻也可排除。普通型（典型）的特点是：起病急，高热伴畏寒寒战，继之出现腹痛、腹泻和里急后重，大便每日10多次到数十次，量少，失水不明显开始为稀便，可迅速转为黏液脓血便，故选B。

　　207.对该病例首先采用的抗菌药物是 2002

　　A.四环素

　　B.喹诺酮类

　　C.氯霉素

　　D.庆大霉素

　　E.呋喃唑酮

　　本题正确答案：B

　　B。结合病史，考虑为菌痢，而喹诺酮类是目前治疗菌痢的较理想的药物。四环素、氯霉素、庆大霉素和呋喃唑酮等药的耐药率高达70～100％。

　　女性，30岁，持续发热10天，体温呈稽留热。体检：精神萎糜，反应淡漠，体温39.5℃，心率76次／分，肝肋下1.5cm，脾肋下2cm.WBC1.4×109／L，N0.40，10.60，肥达氏反应O1：80（+），H1：160（+），ALT180U／L，总胆红素22.2mol/L，HBsAg阴性。

　　（208～209共用题干）

　　208.为确定诊断应进行检查的项目是 2003

　　A.血培养

　　B.甲肝病毒抗体

　　C.戊肝病毒抗体

　　D.丙肝病毒抗体

　　E.粪便培养

　　本题正确答案：A

　　A。该病的临床特点包括：持续发热、表情淡漠、相对缓脉、肝脾肿大、白细胞减少、肥达氏反应O、H抗体均阳性，考虑最可能的诊断是伤寒，同时有肝功能的异常，且HBsAg阴性，可能合并中毒性肝炎。血培养是最常用的确诊伤寒的依据，第1～2周的阳性率最高，而粪便培养第3～4周的阳性率最高。

　　209.该病例最可能的诊断是 2003

　　A.急性黄疸性肝炎

　　B.钩端螺旋体病

　　C.伤寒合并中毒性肝炎

　　D.急性血吸虫病

　　E.病毒性肝炎合并胆道感染

　　本题正确答案：C

　　C。该病的临床特点包括：持续发热、表情淡漠、相对缓脉、肝脾肿大、白细胞减少、肥达氏反应O、H抗体均阳性，考虑最可能的诊断是伤寒，同时有肝功能的异常，且HBsAg阴性，可能合并中毒性肝炎。患者无黄疸除外急性黄疸性肝炎；无眼结膜充血、全身酸痛尤其是腓肠肌、尿少或无尿，不似钩端螺旋体病；急性血吸虫病好发于夏秋季节，有明确的疫水接触史，可有发热和相当缓脉，但热型以间歇热为主，体温曲线呈锯齿样，可有肝脾肿大但一般是晚期表现。病毒性肝炎合并胆道感染不会肥达反应阳性，且无黄疸。

　　男，70岁，软弱无力，进食减少，口渴、多尿2周，近2天嗜睡。急诊检查：BP70／50mmHg，神志朦胧，皮肤干燥失水，呼吸34次／分，心率108次／分，尿糖（++++），尿酮（±）。既往无糖尿病史。

　　（210～212共用题干）

　　210.最主要的治疗措施是 2001

　　A.抗感染

　　B.肾上腺皮质激素

　　C.口服降血糖药

　　D.小剂量胰岛素及补液

　　E.补充碱性药物

　　本题正确答案：D

　　D。高渗性非酮症糖尿病昏迷病情危重，病死率较高，因患者严重脱水，应立即补液。患者的血糖水平也是明显升高的，需给予小剂量胰岛素维持静滴，因为血糖水平的迅速下降而液体补充不足的话，会导致血容量和血压的进一步下降。

　　211.为明确诊断，除血糖测定外，首选的检查是 2001

　　A.血电解质+BUN、Cr

　　B.糖基化血红蛋+BUN、Cr

　　C.血气分析+BUN、Cr

　　D.血酮体+血气分析

　　E.血乳酸+血气分析

　　本题正确答案：A

　　A。高渗性非酮症糖尿病昏迷的实验室检查主要是血糖明显升高，尿糖强阳性，无酮症或较轻，血尿素氮及肌酐升高，因此还需要查血电解质+BUN、Cr.

　　212.最可能的诊断是 2001

　　A.糖尿病肾病

　　B.糖尿病性神经病变

　　C.糖尿病酮症酸中毒

　　D.糖尿病乳酸性酸中毒

　　E.高渗性非酮症糖尿病昏迷

　　本题正确答案：E

　　E。高渗性非酮症糖尿病昏迷是糖尿病急性代谢紊乱的一个类型，约2/3的病人发病前无糖尿病病史，或仅有轻度症状。起病前有多饮、多尿，后逐渐出现精神症状如嗜睡等，检查血糖明显升高，尿糖强阳性，无酮症或较轻，血尿素氮及肌酐升高，结合该病病史，考虑为E。而糖尿病酮症酸中毒的患者尿酮，尿糖均强阳性，该患者尿酮（±）可排除C。糖尿病乳酸性酸中毒检查尿糖和尿酮一般是阴性的，故排除D。糖尿病肾病最主要的检查是尿中出现蛋白，属于慢性疾病。

　　女性，60岁。反复咳嗽、咳痰25年，心悸.气促.下肢间歇水肿3年，病情加重伴畏寒发热1周入院。体检：T38℃，呼吸急促，口唇发绀，双肺叩诊过清音，中下肺有湿啰音，心率110次／分，心律齐，无杂音，双下肢重度水肿。

　　（213～217共用题干）

　　213.为明确诊断首选的检查是 2004

　　A.胸部X线检查

　　B.心电图检查

　　C.动脉血气分析

　　D.痰培养及药敏试验

　　E.血胆固醇和甘油三酯测定

　　本题正确答案：A

　　A。老年患者，反复咳嗽咳痰气促，加上体征考虑慢性阻塞性肺气肿并发感染，首选X线检查。

　　214.假设该病例呼吸困难突然进一步加重，右肺呼吸音明显较前减弱，应立即进行的检查是 2004

　　A.胸部X线

　　B.心电图

　　C.动脉血气分析

　　D.肺功能

　　E.胸腔B超

　　本题正确答案：A

　　A。该病例呼吸困难突然进一步加重，右肺呼吸音明显较前减弱考虑并发自发性气胸，应立即进行胸部X线明确诊断。

　　215.该病例最适当的诊断应为 2004

　　A.慢性支气管炎（慢支）

　　B.慢支+肺气肿

　　C.慢支+肺气肿+肺心病

　　D.慢性阻塞性肺疾病

　　E.慢支+肺气肿+心肌病

　　本题正确答案：C

　　C。根据病例典型的临床症状及肺气肿体征，诊断为慢性支气管炎急性发作期、肺气肿应该不难。而在慢支、肺气肿等原发病的基础上出现了心悸、下肢水肿等症状，发绀、肺部湿啰音、心率加快等体征均提示并发了肺心病，甚至有右心衰的可能。

　　216.假设病情仍继续恶化，出现昏睡或昏迷，血气分析Pa026.7kPa（50mmHg）， PaC0210.7kPa（80mmHg），此时首先考虑的合并症为 2004

　　A.ARDS

　　B.脑出血

　　C.肺性脑病

　　D.感染中毒性脑病

　　E.脑栓塞

　　本题正确答案：C

　　C。从病例典型的症状与体征我们可初步诊断该患者存在肺心病，肺心病由于呼吸功能衰竭、心力衰竭，可以出现严重的并发症，即肺性脑病、酸碱失衡和电解质紊乱、心律失常、休克、消化道出血、DIC等。随着病情的恶化，发绀、昏迷加上血气分析结果最有可能出现肺性脑病。

　　217.主要治疗措施应为 2004

　　A.控制感染与改善呼吸功能

　　B.祛痰与止咳

　　C.解痉与平喘

　　D.低浓度持续吸氧

　　E.给予利尿剂和强心剂

　　本题正确答案：A

　　A。根据该患者的临床症状及异常体征可确定为慢支急性发作，合并肺气肿。该阶段的治疗应以控制感染和祛痰、镇咳为主。

　　患者，女性，65岁，因阵发性胸闷8年，持续胸痛8小时收入院。入院时血压为150／90mmHg，诊断急性前壁心肌梗死。

　　（218～219共用题干）

　　218.支持诊断的心电图改变为 2004

　　A.II、III、aVF出现异常Q波，伴ST段弓背向上抬高

　　B.V1～V4出现异常Q波伴ST段弓背向上抬高

　　C.I、aVL出现肺性P波

　　D.频发室性早搏

　　E.三度房室传导阻滞

　　本题正确答案：B

　　B。急性心肌梗死心电图特征：1）宽而深的Q波，在面向透壁心肌坏死区的导联上出现，前壁心梗一般为心前导联V1～V5出现病理性Q波。2）ST段呈弓背向上抬高，在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现。3）T波倒置，在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现。因此选B。

　　219.此时最具特征性的实验室改变是 2004

　　A.血清LDH上升

　　B.血清GOT上升

　　C.血清GPT上升

　　D.血清CK-MB上升

　　E.血清肌红蛋白下降

　　本题正确答案：D

　　D。血清心肌酶中，CK的同工酶CK-MB和LDH的同工酶LDH1诊断的特异性最高，其增高的程度能较准确地反映梗死的范围，其高峰出现时间是否提前有助于判断溶栓治疗是否成功。血清肌红蛋白应升高。

　　男性，65岁，陈旧性广泛前壁心肌梗死7年，活动后胸闷、心悸、气短2年，近1周出现夜间阵发性呼吸困难。体检：端坐呼吸，BPl60／90mmHg，P120次／分。P2亢进，心脏各瓣膜区未闻及杂音。双肺底可闻及细湿啰音，双肺散在哮鸣音。腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。空腹血糖4.2mmol／L.心电图：V1～V6导联ST段压低0.05～0.1mV.血清肌钙蛋白I正常。

　　（220～224共用题干）

　　220.该患者血压控制目标至少是 2005

　　A.160／90mmHg

　　B.150／90mmHg

　　C.140／90mmHg

　　D.130／90mmHg

　　E.130／80mmHg

　　本题正确答案：C

　　C。有效的治疗必须使血压降至正常常范围，即降到140／90mmHg以下。

　　221.住院期间测餐后血糖三次，餐后2小时血糖为14.0～16.0mmol／L，其降压药物宜首选 2005

　　A.血管紧张素转换酶抑制剂

　　B.利尿剂

　　C.α受体阻滞剂

　　D.钙通道阻滞剂

　　E.硝酸酯类药物

　　本题正确答案：A

　　A。血管紧张素转换酶抑制剂，对各种植程度高血压均有一定降压作用，对伴有心力衰竭、左室肥大、心肌梗死后、糖耐量减低或糖尿病肾病蛋白尿等合并症的患者尤为适宜。

　　222.该患者目前最可能的诊断是 2005

　　A.气道梗阻

　　B.肺动脉栓塞

　　C.支气管哮喘

　　D.急性心肌梗死

　　E.急性左心衰竭

　　本题正确答案：E

　　E。该患者突发严重的呼吸困难、强迫坐位，血压增高，双肺湿啰音，最有可能的诊断为急性左心衰。气道梗阻会出现非常严重的呼吸困难。肺动脉栓塞常突然感呼吸困难、胸闷、心悸和窒息感，可有剧烈咳嗽或咳暗红色或鲜血痰，伴有右心衰症状。支气管哮喘常为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽，而不是活动后的胸、心悸、和气短。急性心肌梗死一般会出现心前区疼痛，心电图示病理性Q波。

　　223.该患者心功能分级为 2005

　　A.Killip分级Ⅱ级

　　B.Killip分级III级

　　C.Killip分级IV级

　　D.NYHA分级Ⅲ级

　　E.NYHA分级IV级

　　本题正确答案：E

　　E。Killip分级是急性心梗引起心衰的分级法。I级尚无明显心衰；II级有左心衰；III级有急性肺水肿；IV有心源性休克等不同程度或阶段的血流动力学变化。 NYHA心功能分级，为常用分级。 I级：有心脏病但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。 Ⅱ级：体力活动受到轻度限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。 III级：体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。 IV级：不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。

　　224.该患者暂不宜立即使用 2005

　　A.西地兰

　　B.卡维地洛

　　C.硝普钠

　　D.硝酸甘油

　　E.速尿

　　本题正确答案：B

　　B。卡维地洛为β肾上腺素能受体阻滞剂，NYHA心功能分级为IV级和严重心衰为禁忌证。

　　男，33岁，15年前曾发现蛋白尿，一直未检查和治疗。三周前出现恶心、呕吐，查：血压190／120mmHg，轻度浮肿，血肌酐360μmol／L，B超双肾缩小。

　　（225～227共用题干）

　　225.该患者最可能的原发病是 2002

　　A.慢性肾小球肾炎

　　B.慢性肾盂肾炎

　　C.慢性间质性肾炎

　　D.糖尿病肾病

　　E.高血压肾病

　　本题正确答案：A

　　A。慢性肾小球肾炎临床以蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本表现，可有不同程度的肾功能减退。慢性肾盂肾炎一般有尿路感染病史超过1年，并有肾盂、肾盏粘膜和间质纤维化瘢痕变形，或经治疗后仍有肾小管功能减退者，尿中白细胞增多。慢性肾间质肾炎一般道先呈现肾小管功能障碍，出现肾性糖尿，夜尿增多，尿比重及参透压降低等，常伴随出现高血压和贫血。糖尿病肾病好发于中老年，一般有长期的血糖增高病史，再出现肾损害。高血压肾病一般有长期的高血压病史，再出现肾损害。

　　226.下述生化异常不应出现的是 2002

　　A.高血钾

　　B.低血钙

　　C.低血钠

　　D.低血磷

　　E.酸中毒

　　本题正确答案：D

　　D。本病例可考虑为慢性肾衰的早期，氮质血症期。由于酸性代谢产物的潴留，肾小管泌H+和重吸收HCO3-的能力降低，还有腹泻致碱性肠液丢失等原因，可引起代谢性酸中毒。由于肾单位减少，尿磷排出减少，导致血磷升高，血钙随之相应降低。血钙磷乘积升高（≥70），使钙沉积于软组织，磷从肠道代偿排出而与钙结合，限制了钙的吸收，加上厌食和肾病时的低蛋白血症，以及1、25（OH）2D3生成障碍等，都会使血钙减少。由于钠、水潴留，患者常有稀释性低钠血症。而不会出现低血磷。

　　227.下列检查项目中不应进行的是 2002

　　A.血常规

　　B.内生肌酐清除率

　　C.血电解质

　　D.静脉肾盂造影

　　E.心电图检查

　　本题正确答案：D

　　D。本病例初步考虑是慢性肾衰的早期氮质血症期，为进一步诊断检查A、B、C、E是必要的。而静脉肾盂造影一般用于肾盂肾炎的诊断。

　　男性，42岁，自幼起咳嗽、咳痰、喘息，多为受凉后发作，静滴“青霉素”可缓解，10～20岁无发作。20岁后又有1次大发作，发作时大汗淋漓、全身发紫、端坐不能平卧，肺部可闻及哮鸣音，静脉推注“氨茶碱、地塞米松”可完全缓解。自后反复出现夜间轻微喘息，每周发作3次以上，不能入睡，PEF变异率为35％。查体：双肺听诊未闻及干湿啰音，心率89次／分。

　　（228～230共用题干）

　　228.根据病情程度选择药物治疗最佳方案是 2002

　　A.每日吸入氨茶碱+静滴β2受体激动剂

　　B.每日雾化吸入β2受体激动剂+静滴氨茶碱

　　C.每日雾化吸入抗胆碱药+口服β2受体激动剂

　　D.每日吸入糖皮质激素+吸入β2受体激动剂

　　E.每日定量吸入糖皮质激素+静滴β2受体激动剂

　　本题正确答案：D

　　D。哮喘轻度非急性发作期应吸入或口服β2受体激动剂，小剂量茶碱口服也能达到疗效，亦可每日定量吸入小剂量糖皮质激素。

　　229.最可能的诊断是 2002

　　A.支气管哮喘急性发作期

　　B.支气管哮喘非急性发作期

　　C.先天性心脏病急性左心衰竭

　　D.肺源性心脏病心功能不全

　　E.喘息型慢性支气管炎急性发作

　　本题正确答案：B

　　B。患者多在受凉后，反复发作咳嗽、咳痰、喘息，肺部有哮鸣音，首先考虑为哮喘。可分为急性发作期和缓解期。缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失、肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上。而许多患者即使没有急性发作，但在相当长的时间内总是不同频度和（或）不同程度地出现症状，本患者属于轻度非急性发作，因此选B。

　　230.为了提高疗效，减少复发，教育患者需掌握 2002

　　A.正确使用气雾剂的方法

　　B.哮喘患者不发作可不用药

　　C.抗感染药治疗可根治哮喘

　　D.哮喘患者不发作不能使用激素

　　E.哮喘者需长期使用β2受体激动剂

　　本题正确答案：A

　　A。哮喘需要长期、适当、充分的治疗以控制症状的发生与发展，因此不发作不用药以及能根治哮喘是不对的。哮喘非急性发作期可每日定量吸入小剂量糖皮质激素。β2受体激动剂长期应用可引起β2受体功能下调和气道反应性增高，因而多不主张长期应用。

　　女性，65岁。冠心病心绞痛史8年，无高血压史，夜间突发心前区疼痛8小时入院，入院时血压为150／90mmHg（20／12kPa），经心电图检查，诊断急性前壁心肌梗死

　　（231～234共用题干）

　　231.第2日患者出现胸闷、大汗、面色苍白，体检心率126次／分，律齐，血压80／50mmHg，双肺满布中小水泡音。此时患者的心功能分级为 2002

　　A.Killip分级IV级

　　B.Killip分级III级

　　C.纽约心脏病协会（NYHA）分级IV级

　　D.纽约心脏病协会（NYHA）分级III级

　　E.全心衰竭

　　本题正确答案：A

　　A。Killip分级是急性心梗引起心衰的分级法。I级尚无明显心衰；II级有左心衰；III级有急性肺水肿；IV有心源性休克等不同程度或阶段的血流动力学变化。患者诊断为急性心肌梗死，出现出现气促，大汗，双肺底中小水泡音，出现了急性肺水肿。而心率增快，血压降低，出现了休克征象，可考虑诊断为急性心梗合并心源性休克。按Killip分级为IV级。

　　232.起病4周后，病人反复低热，左肺底部有湿性啰音，心前区闻及心包摩擦音，此时应考虑并发 2002

　　A.肺部感染

　　B.急性心包炎

　　C.感染性心内膜炎

　　D.心肌梗死后综合症

　　E.肺栓塞

　　本题正确答案：D

　　D。病人心前区闻及心包摩擦音，表现为心包炎的体征，并有发热症状，应考虑为急性心梗后综合征，其发生率约10％，于心肌梗死后数周至数月出现，可反复发生。表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，有发热、胸痛等症状，可能为机体对坏死物质的过敏反应。

　　233.此时最具特征性的实验室改变是 2002

　　A.血清LDH水平增高

　　B.血清GOT（AST）水平增高

　　C.血清GPT（ALT）水平增高

　　D.血清CPK-MB水平增高

　　E.血清肌红蛋白下降

　　本题正确答案：D

　　D。血清心肌酶中，CK的同工酶CK-MB和LDH的同工酶LDH1诊断的特异性最高，其增高的程度能较准确地反映梗死的范围，其高峰出现时间是否提前有助于判断溶栓治疗是否成功。血清肌红蛋白应升高。

　　234.最可能的心电图表现为 2002

　　A.Ⅱ、Ⅲ、aVF出现异常Q波，伴ST段弓背向上抬高

　　B.V1～V4出现异常Q波伴ST段弓背向上抬高

　　C.V1～V4出现冠状T波

　　D.频发室性早搏

　　E.Ⅲ度房室传导阻滞

　　本题正确答案：B

　　B。急性心肌梗死心电图特征：1）宽而深的Q波，在面向透壁心肌坏死区的导联上出现，前壁心梗一般为心前导联V1-V5出现病理性Q波。2）ST段呈弓背向上抬高，在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现。3）T波倒置，在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现。因此选B。

　　男，22岁，因呕吐咖啡色液体及黑便来诊。既往无胃病及肝病史。查体：面色稍苍白，血压100／60mmHg，心率92次／分，腹软，肝脾未触及，肠鸣音活跃。

　　（235～236共用题干）

　　235.最可能的诊断是 2001

　　A.食管静脉曲张破裂出血

　　B.十二指肠溃疡并发出血

　　C.胃癌出血

　　D.卓－艾（Zollinger-Ellison）综合征并发出血

　　E.食管贲门撕裂综合征

　　本题正确答案：B

　　B。患者为上消化道出血，无胃病史和肝病史，可排除A、C、D。食管贲门撕裂综合征，为剧烈干呕、呕吐，频繁嗳气、呃逆及其它导致胃内或腹内压力突然增高的情况下，食管与胃贲门接口处的粘膜被强力牵拉而撕裂，并产生呕血、胸骨后疼痛等相应症状。

　　236.药物治疗首选 2001

　　A.质子泵阻滞剂

　　B.硫糖铝

　　C.生长抑素制剂

　　D.胶体次枸橼酸铋

　　E.米索前列醇

　　本题正确答案：A

　　A。血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血作用在pH>6.0时才能有效发挥，相反，新形成的凝血块在pH<5.0的胃液中会迅速被消化。因此，抑制胃酸分泌，提高胃内pH从而止血。临床常用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。

　　女，30岁。反复发作性呼吸困难、胸闷2年，3天前受凉后咳嗽，咳少量脓痰，接着出现呼吸困难、胸闷，并逐渐加重。体检：无发绀，双肺广泛哮鸣音，肺底部有湿啰音。

　　（237～238共用题干）

　　237.最可能的诊断为 2001

　　A.外源性支气管哮喘

　　B.内源性支气管哮喘

　　C.慢性喘息性支气管炎

　　D.慢性阻塞性肺疾病（COPD）

　　E.心源性哮喘

　　本题正确答案：B

　　B。患者有反复发作的喘息、呼吸困难、咳嗽，肺部哮鸣音，考虑为哮喘。内源性哮喘则多无已知过敏源，在成年人发病，无明显季节性，少有过敏史，可能由体内感染灶引起。外源性哮喘常在童年、青少年时发病，多有家族过敏史，为Ⅰ型变态反应。

　　238.表明气道阻塞具有可逆性的是 2001

　　A.一秒钟用力呼气容积（FEVl）<60％

　　B.最大呼气流量（PEF）<60％

　　C.吸人沙丁胺醇后FEV：增加率>15％

　　D.吸人二丙酸倍氯米松后FEVl增加率>15％

　　E.支气管激发试验阳性 医学教 育网搜集整理

　　本题正确答案：C

　　C。患者为青年女性，有反复发作的咳嗽、呼吸困难、胸闷，冷空气刺激后症状加重，发作时双肺可闻及哮鸣音，考虑为支气管哮喘。本病症状可经治疗或自行缓解，发作时FEV、FEV1/FVC%、MMER、MEF25%、MEF50%、PEF等均下降，应用支气管舒张药后，上述指标好转，沙丁胺醇是常用的β2受体激动剂，故选C。

　　男性，20岁，发热二周，体温38～39℃，检查皮肤散在紫癜，颈部及腋下可触及0.5cm×1.5cm大小淋巴结5～6个，脾肋下3cm，血红蛋白85g／L，白细胞10×109／L，血小板25×109／L.

　　（239～241共用题干）

　　239.此患者在治疗3周后，出现高热，头痛、呕吐、Kerning氏征（+），应采取治疗方案 2003

　　A.应用广谱抗生素

　　B.链霉素、雷米封、利福平联合治疗

　　C.化疗+鞘内注射MTX

　　D.肾上腺糖皮质激素+先锋霉素

　　E.输血小板

　　本题正确答案：D

　　D。患者有高热、败血症表现和脑膜刺激征，考虑为流脑，治疗上应尽早应用有效抗菌药物，青霉素、氯霉素和头孢菌素是流脑治疗的有效抗生素。同时可给予肾上腺糖皮质激素减轻脑水肿降低颅内压。

　　240.此病人在发烧、头痛、呕吐第二日作脑脊液检查，最可能的发现为2003

　　A.脑脊液中性粒细胞增高

　　B.细菌培养阳性

　　C.脑脊液发现结核杆菌

　　D.脑脊液蛋白量显著增高、糖定量减低

　　E.脑脊液白血病细胞增多

　　本题正确答案：A

　　A。患者出现了头痛、呕吐的表现，可能存在脑膜刺激征，同时有败血症的表现，做脑脊液检查可能为化脓性炎症，白细胞增多，蛋白含量增加，糖和氯化物明显减低。

　　241.对诊断帮助最大的检查 2003

　　A.血细菌培养

　　B.白细胞分类

　　C.胸部X片

　　D.骨髓像检查

　　E.血小板抗体侧定

　　本题正确答案：A

　　A。患者有高热和皮肤散在紫癜，脾脏和淋巴结的肿大，白细胞升高，血红蛋白和血小板减少，存在败血症并可能并发了DIC。血培养是确诊败血症的主要方法。

　　30岁，男性，因发热、右侧胸痛、咳嗽3天入院。三天来每日体温最低为39.2℃，最高39.8℃。入院后查体T39.5℃，右锁骨下可闻及支气管呼吸音。

　　（242～243共用题干）

　　242.最可能的诊断是 2003

　　A.肺结核

　　B.肺癌

　　C.胸膜炎

　　D.大叶性肺炎

　　E.自发性气胸合并感染

　　本题正确答案：D

　　D。本病患者高热，伴胸痛，咳嗽，听诊有支气管呼吸音，考虑为大叶性肺炎。

　　243.该患者右上肺叩诊音可能出现 2003

　　A.清音

　　B.浊音

　　C.实音

　　D.鼓音

　　E.过清音

　　本题正确答案：B

　　B。大叶性肺炎因肺实变，因此实变区叩诊呈浊音。

　　女，20岁，反复高热伴游走性关节痛，口腔干燥、溃疡，脱发月余，化验尿蛋白++，颗粒管型5个／HP，间断有血尿，类风湿因子1：20（+），抗SSA抗体阳性，抗双链DNA抗体阳性。 2003

　　（244～245共用题干）

　　244.首选治疗药物的最佳组合为 2003

　　A.抗疟药+双氯氛酸

　　B.非甾类抗炎药+小剂量糖皮质激素

　　C.糖皮质激素+甲氨蝶呤

　　D.雷公藤+柳氮磺胺吡啶

　　E.糖皮质激素+环磷酰胺

　　本题正确答案：E

　　E。结合病史和辅检考虑SLE的可能性大，已经有肾脏损害， 不能给予非甾体抗炎药或镇痛药、抗疟药治疗。狼疮肾炎用激素联合环磷酰胺治疗可以显著减少肾衰竭的发生，故给予糖皮质激素+环磷酰胺治疗，更好的控制SLE的活动，并可减少激素的用量。

　　245.诊断首先考虑

　　A.风湿性关节炎

　　B.类风湿关节炎

　　C.系统性红斑狼疮

　　D.慢性肾小球肾炎急性发作

　　E.干燥综合征

　　本题正确答案：C

　　C。风湿性关节炎和慢性肾小球肾炎急性发作均无抗SSA抗体和抗双链DNA抗体的阳性，可排除。类风湿关节炎的关节痛为持续性对称性痛伴晨僵，非游走性，可排除。干燥综合征可有上述症状，但是抗双链DNA抗体不会呈阳性反应，也排除。系统性红斑狼疮可有关节痛、肾脏损害、口腔溃疡和多种RF、抗SSA抗体以及抗双链DNA抗体的阳性，并且抗双链DNA对确诊SLE和判断狼疮的活动性有很大的参考价值。故选C。

　　男，44岁，因发热、胸痛伴心包摩擦音，曾用非激素类抗炎药。2周后，呼吸困难加重，心率110次／分，律齐，心音遥远，血压90／70mmHg.肝脏肿大，下肢浮肿。

　　（246～248共用题干）

　　246.患者近2周出现的病情变化，提示 2001

　　A.肾功能不全

　　D.心脏压塞

　　C.右心功能不全

　　D.肝硬化

　　E.粘液性水肿

　　本题正确答案：B

　　B。心包摩擦音是纤维蛋白性心包炎的典型体征。并出现了Beck三联征：①静脉压升高；②动脉压下降；③心脏跳动微弱及心音遥远。临床以急性心包填塞多见。

　　247.病人还存在具有诊断价值的体征是 2001

　　A.水冲脉

　　B.交替脉

　　C.奇脉

　　D.重搏脉

　　E.短绌脉

　　本题正确答案：C

　　C。奇脉是指大量心包积液患者在触诊时，桡动脉搏动呈吸气性显著减弱或消失，呼气时复原的现象。又称“吸停脉”，见于心包压塞或心包缩窄。

　　248.首选的治疗措施是 2001

　　A.毛花甙丙（西地兰）

　　B.呋塞米（速尿）

　　C.抗生素

　　D.心包穿刺

　　E.体外反搏

　　本题正确答案：D

　　D。缩窄性心包炎早期施行心包切除术以避免发展到心源性恶液质、严重肝功能不全、心肌萎缩等。

　　男，27岁。发热、头晕、视物模糊1周。血常规示Hb69g/L，WBC15×109／L，分类中可见原始细胞

　　（249～251共用题干）

　　249.本患者骨髓涂片中早幼粒细胞占0.60，应诊断为哪型急性非淋巴细胞白血病 2002

　　A.M1型

　　B.M2型

　　C.M3型

　　D.M4型

　　E.M5型

　　本题正确答案：C

　　C。M3（急性早幼粒细胞白血病）：骨髓中以多颗粒的早幼粒细胞为主，此类细胞在非红系细胞中≥30％。

　　250.对诊断最有价值的检查是 2002

　　A.血涂片碱性磷酸酶染色

　　B.骨髓细胞形态学检查

　　C.骨髓细胞染色体检查

　　D.脑脊液幼稚细胞检查

　　E.骨髓细胞化学染色检查

　　本题正确答案：B

　　B。骨髓穿刺检查是诊断急性白血病的最重要方法，白血病细胞的形态一般与正常原始及幼稚细胞不同，有时形态学难以区分，可借助细胞化学作出鉴别。因此白血病的诊断及鉴别诊断均有赖于骨髓细胞形态学检查。

　　251.首选治疗为 2002

　　A.长春新碱+泼尼松

　　B.环磷酰胺+泼尼松

　　C.柔红霉素+阿糖胞苷

　　D.三尖杉酯碱+阿糖胞苷

　　E.全反式维甲酸

　　本题正确答案：A

　　A。患者有感染、贫血、组织器官浸润的症状和体征，并根据血常规WBC异常增多，并有原始细胞，可考虑有急性白血病。头晕和视物模糊可认为是中枢神经系统白血病，以急淋白血病多见。急淋患者的诱导缓解治疗，常用的也是首选的是VP方案，长春新碱+泼尼松。

　　男，51岁，重症肺炎患者，人院后次日病情加重，突发持续性呼吸急促，发绀，伴烦躁，呼吸频率38次／分，心率108次/分，律齐，两肺可闻及湿啰音。血气分析：pH7.34，PaO250mmHg，PaCO230mmHg.胸片示两中下肺纹理增多模糊，斑片状阴影，心胸比例正常。

　　（252～254共用题干）

　　252.最可能的诊断是 2001

　　A.肺梗死

　　B.急性左心衰竭

　　C.自发性气胸

　　D.肺不张

　　E.成人呼吸窘迫综合征（ARDS）

　　本题正确答案：E

　　E。ALI是ARDS发生发展的基础、若要诊断ARDS首先必须先诊断ALI.ALI诊断须具备：①急性起病；②PaO2／FiO2≤40kPa（300mmHg）；③正位X线胸片显示双肺均有斑片状阴影；④肺动脉嵌楔压≤2.4kPa（18mmHg）或无左房压力增高的临床证据。 若要诊断ARDS，除满足上述ALI的标准外，PaO2需<26.7kPa（200mmHg）。

　　253.为缓解病人的呼吸困难，最好采用 2001

　　A.高频通气

　　B.持续气道正压通气（CAPA）

　　C.呼气末正压通气（PEEP）

　　D.高浓度吸氧

　　E.双气道正压通气（BI-PAP）

　　本题正确答案：C

　　C。ALI是ARDS发生发展的基础、若要诊断ARDS首先必须先诊断ALI.ALI诊断须具备：①急性起病；②PaO2／FiO2≤40kPa（300mmHg）；③正位X线胸片显示双肺均有斑片状阴影；④肺动脉嵌楔压≤2.4kPa（18mmHg）或无左房压力增高的临床证据。 若要诊断ARDS，除满足上述ALI的标准外，PaO2需<26.7kPa（200mmHg）。本病患者诊断为ARDS，其治疗为呼气末正压通气（PEEP），呼气末大量塌陷的肺泡在吸气初突然开放可产生剪切力，正常肺泡和萎陷肺泡之间也可发生剪切力损伤。因此，需要应用PEEP防止肺泡塌陷，使更多的肺泡维持在开放状态。

　　254.对输液的要求是 2001

　　A.入量>出量（>500m1）

　　B.入量>出量（>600ml～1000m1）

　　C.入量=出量

　　D.入量<出量（<500ml～1000m1）

　　E.不限制胶体溶液

　　本题正确答案：A

　　A。ARDS患者在血压稳定的前提下，出入液量宜轻度负平衡（每天-500ml左右）。由于毛细血管通透性增加时，胶体可渗至肺间质，所以在ARDS早期，不宜输胶体液。

　　男，30岁。咽疼、咳嗽、发热，2周后发现尿色红，眼睑浮肿，尿量1000ml／24h.体检：全身皮肤未见皮疹，血压150／100mmHg.化验：尿蛋白++，红细胞50～60／HP，血白蛋白32g/L，血肌酐123μmol／L.

　　（255～257共用题干）

　　255.上述临床表现最可能的诊断是 2001

　　A.急性链球菌感染后肾炎

　　B.急性肾盂肾炎

　　C.过敏性紫癜

　　D.系统性红斑狼疮

　　E.急性肾小管坏死

　　本题正确答案：A

　　A。本病例出现上呼吸道感染，多由链球菌感染引起；并出现血尿、蛋白尿，水肿，高血压，最可能的诊断为急性链球菌感染后肾炎。

　　256.按上述治疗2个月后，病情无好转，血肌酐300mol／L，对诊断最有价值的进一步检查是 2001

　　A.清洁中段尿培养

　　B.肾穿刺活检

　　C.肾脏ECT

　　D.肾脏B型超声

　　E.静脉肾盂造影

　　本题正确答案：B

　　B。本病例由链球菌感染引起的上呼吸道感染，并出现血尿、蛋白尿，水肿，高血压，临床可诊断为急性链球菌感染后肾小球肾炎。若经过2个月治疗未见好转，病情反而有所加重的患者，应及时做肾活检，以明确诊断。

　　257.该患者的治疗，下列不妥的是 2001

　　A.控制血压

　　B.消肿

　　C.低盐饮食

　　D.抗生素

　　E.补充白蛋白

　　本题正确答案：E

　　E。本病例系由链球菌感染引起的上呼吸道感染，并出现血尿、蛋白尿，水肿，高血压，临床可诊断为急性链球菌感染后肾小球肾炎。治疗以休息和对症治疗为主，患者应卧床休息，给予低盐饮食，尚不需限制蛋白质入量；并应用抗生素抗感染、利尿、降压、透析等治疗。补充白蛋白则可能会使加重蛋白尿，易引起氮质血症。

　　男性，20岁，平素健康，淋雨后，突发寒战、高热、头痛，第2天出现右侧胸痛、咳嗽、咳痰，胸片示右上肺大片实变影。

　　（258～259共用题干）

　　258.体检不会出现的体征是 2004

　　A.右上肺叩诊浊音

　　B.气管向左侧偏移

　　C.右上肺语颤增强

　　D.急性病容

　　E.脉率增快

　　本题正确答案：B

　　C。大叶性肺炎实变期患者，早期肺部体征无明显异常，仅有胸廓呼吸运动幅度减小，轻度叩浊，呼吸音减低和胸膜摩擦音。且实变时有典型的体征，如叩浊、语颤增强和支气管呼吸音。消散期可闻及湿啰音。

　　259.最可能诊断为 2004

　　A.胸膜增厚

　　B.肺脓肿

　　C.肺结核

　　D.大叶性肺炎

　　E.肺梗死

　　本题正确答案：D

　　D。本病患者起病急骤，有高热，伴寒战，头痛，及上呼吸道感染症状，胸片见大片密度增高阴影，应考虑为大叶性肺炎。

　　女性，45岁。双手和膝关节肿痛伴晨僵1年。体检：肘部可及皮下结节，质硬，无触痛。

　　（260～261共用题干）

　　260.诊断首先考虑 2001

　　A.系统性硬化症

　　B.骨关节炎

　　C.痛风

　　D.类风湿关节炎

　　E.风湿性关节炎

　　本题正确答案：D

　　D。类风湿关节炎的特点就是对称性多关节肿痛和晨僵，并可在关节隆起部与受压部皮下出现无痛性结节。风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、痛风一般无晨僵表现，骨性关节炎虽有晨僵，持续时间一般较短，且关节损害多见于老年人、下肢关节，活动后改善。

　　261.最有助于确定诊断的是 2001

　　A.关节影像检查

　　B.滑液检查

　　C.抗核抗体

　　D.ESR

　　E.CRP

　　本题正确答案：A

　　A。关节X线检查是对类风湿关节炎的诊断、关节病变的分期、监测病变的演变均很重要，尤其是手指和腕关节的X线片。滑液的增多说明关节有炎症，但不能确定是何种疾病所致。血沉和血C反应蛋白只反映炎症的活动性，抗核抗体在多种结缔组织疾病中均可阳性。

　　女性，25岁，低热，便秘腹泻交替3年，查：右下腹5cm×5cm肿块，质中等，较固定，轻压痛。

　　（262～263共用题干）

　　262.最具诊断意义的检查是 2004

　　A.血沉

　　B.血常规

　　C.结肠镜检查

　　D.X线钡剂透视

　　E.诊断性腹腔穿刺

　　本题正确答案：C

　　C。腹泻与便秘交替在过去常被强调是本病的临床特征，实际上是胃肠功能率乱的一种表现，也可见于其他肠道器质性病变或肠易激综合征。而结肠镜检找到干酷性肉芽肿或结核杆菌具确诊意义。

　　263.最有可能的诊断是 2004

　　A.结肠癌

　　B.肠结核

　　C.克罗恩病

　　D.溃疡性结肠炎

　　E.肠血吸虫病

　　本题正确答案：B

　　B。肠结核诊断要点：①青壮年；②临床有腹泻、腹痛、右下腹压痛，也可有腹部肿块、原因不明的肠梗阻，伴有发热、盗汗等结核毒血症状；③X线钡餐发现回盲部有激惹、充盈不佳、呈“跳跃征”，粘膜粗乱，肠壁边缘不规则；④结核菌素试验强阳性；⑤结肠镜检找到干酷性肉芽肿或结核杆菌具确诊意义。

　　男性，24岁。反复发作性咳嗽、喘息10年余，再发加重3小时。查体见意识模糊，口唇发绀，双肺呼吸音明显减低，未闻及干湿啰音，心率128次／分，可触及奇脉。

　　（264～265共用题干）

　　264.最可能的诊断是 2003

　　A.支原体肺炎

　　B.支气管哮喘

　　C.支气管内膜结核

　　D.原发性支气管肺癌

　　E.喘息型慢性支气管炎

　　本题正确答案：B

　　B。患者有反复发作的喘息、呼吸困难、咳嗽，肺部哮鸣音，考虑为哮喘。内源性哮喘则多无已知过敏源，在成年人发病，无明显季节性，少有过敏史，可能由体内感染灶引起。外源性哮喘常在童年、青少年时发病，多有家族过敏史，为Ⅰ型变态反应。医学 教  育网搜集整理

　　265.为进一步明确诊断及判断病情程度最有意义的检查是 2003

　　A，痰细胞学

　　B.胸部CT

　　C.动脉血气分析

　　D.PEF占预计值％

　　E.皮肤过敏源试验

　　本题正确答案：D

　　D。呼吸功能检查，可以明确肺功能障碍的程度和类型，观察肺功能损害的可变性，对探索疾病的发病机制、病理生理、明确诊断、指导治疗都有重要的意义。

　　男，38岁，间歇性浮肿10余年，伴恶心、呕吐1周。查血红蛋白80g／L，血压20.7／14.7kPa（155／110mmHg），尿蛋白++，颗粒管型2～3个／HP，尿比重1.010～1.012。

　　（266～268共用题干）

　　266.可能的诊断是 2003

　　A.肝炎后肝硬化

　　B.原发性高血压

　　C.慢性肾盂肾炎

　　D.慢性肾小球肾炎

　　E.肾病综合征

　　本题正确答案：D

　　D。肝炎后肝硬化一般有肝病史。原发性高血压很少会出现间歇性水肿。慢性肾盂肾炎一般有尿路感染症状。肾病综合征一般有大量的蛋白尿和血脂升高。而本病例比较符合慢性肾小球肾炎的特点：以蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本表现，病情迁延，缓慢进展，有不同程度的肾功能减退。　医学教 育网搜集整理　

　　267.上例病人还应立即作的检查项目是 2003

　　A.24小时尿蛋白定量

　　B.乙肝病毒全套

　　C.肝功能全套

　　D.血肌酐、尿素氮

　　E.血胆固醇

　　本题正确答案：D

　　D。由于慢性肾小球肾炎的特点是以蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本表现，病情迁延，缓慢进展，有不同程度的肾功能减退，最终将发展为慢性肾衰的一组肾小球病。因此本病例应查血肌酐、尿素氮，以测定肾功能。

　　268.为了解该患者双例肾脏是否已缩小，应首选的检查是 2003

　　A.静脉肾盂造影

　　B.ECT

　　C.CT

　　D.同位素肾图

　　E.B超

　　本题正确答案：B

　　B。与其他检查相比，ECT更直观地显示脏器的形态、位置、大小，能动态地观察脏器血流、功能变化，能重建多维空间图像等。

　　女性，50岁，因口呕吐、腹泻、低热厂门诊应用庆大霉素32万U／日，共5天，近日来觉尿量有所减少约700～800ml／日，伴乏力、头晕，实验室检查尿蛋白（+），Hb100g/L，血清钾6.5mmol／L，BUN33.5mmol／L，血肌酐8841mmol／L.

　　（269～271共用题干）

　　269.该例最可能的诊断是 2004

　　A.庆大霉素导致急性肾衰竭

　　B.庆大霉素过敏

　　C.急性胃肠炎致肾损害

　　D.腹泻脱水致急性肾功能异常

　　E.急性间质性肾炎

　　本题正确答案：A

　　A。患者尿量减少，血钾增高，并有BUN和血肌酐增高，符合急性肾衰的标准，患者虽有腹泻但未有脱水症状，患者用庆大霉素史，其副作用有明显的肾损伤。

　　270.最有助于诊断的进一步检查是 2004

　　A.肾脏B超

　　B.静脉肾盂造影

　　C.同位素肾图

　　D.肾活检

　　E.血气分析

　　本题正确答案：E

　　E。本患者应为急性肾衰的少尿期，有多种代谢紊乱，应进行血气分析确定。

　　271.最应采取的治疗手段是 2004

　　A.口服离子交换树脂

　　B.大剂量呋塞米静脉注射

　　C.按3～6g葡萄糖：lU胰岛素比例静滴补液

　　D.限制入水量

　　E.透析治疗

　　本题正确答案：E

　　E。本病考虑是由庆大霉素导致的急性肾衰竭，最有效的治疗应为透析。患者出现高钾血症，血钾达6.5mmol/L以上；血尿素氮＞21.4mmol/L；血肌酐＞442μmol/L.符合透析指征。

　　患者，女性，65岁，因阵发性胸闷8年，持续胸痛8小时收入院。入院时血压为150／90mmHg，诊断急性前壁心肌梗死。

　　（272～274共用题干）

　　272.起病4周后，病人反复低热，左肺底有湿性啰音，心前区闻及心包摩擦音，此时应考虑并发 2004

　　A.肺结核

　　B.尿毒症

　　C.感染性心内膜炎

　　D.心肌梗死后综合征

　　E.肺栓塞

　　本题正确答案：D

　　D。病人心前区闻及心包摩擦音，表现为心包炎的体征，并有发热症状，应考虑为急性心梗后综合征，其发生率约10％，于心肌梗死后数周至数月出现，可反复发生。表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，有发热、胸痛等症状，可能为机体对坏死物质的过敏反应。

　　273.上述患者出现频发室性早搏，伴短阵室性心动过速，此时最恰当的处理是 2004

　　A.静推西地兰

　　B.口服美西律

　　C.静脉注射利多卡因

　　D.口服普鲁卡因胺

　　E.口服妥卡尼

　　本题正确答案：C

　　C。急性心肌梗死患者，一旦发现室性期前收缩或室性心动过速，立即用利多卡因静脉注射。

　　274.住院第2日患者出现胸闷、大汗、面色苍白，体检心率126次／分，律齐，双肺未闻及干湿性啰罗音，血压90／60mmHg，考虑合并心源性休克。此时不宜使用 2004　医学　教 育网搜集整理

　　A.主动脉内气囊反搏术

　　B.静注速尿

　　C.静滴多巴胺

　　D.静滴多巴酚丁胺

　　E.皮下注射低分子肝素

　　本题正确答案：B

　　B。Killip分级是急性心梗引起心衰的分级法。I级尚无明显心衰；II级有左心衰；III级有急性肺水肿；IV有心源性休克等不同程度或阶段的血流动力学变化。患者诊断为急性心肌梗死合并心源性休克。按Killip分级为IV级。可能有周围血管舒缩障碍或血容量不足等因素存在，如用速尿则可导致血容量迅速降低，故不宜使用。

　　女性，30岁，反复发作性呼吸困难，胸闷2年。3天前受凉后咳嗽，咳少量脓痰，接着出现呼吸困难、胸闷，并逐渐加重。体检：无发绀，双肺广泛哮鸣音，肺底部少许湿啰音。医　学　教 育网搜集整理

　　（275～276共用题干）

　　275.表明气道阻塞具有可逆性的检查结果是 2002

　　A.一秒钟用力呼气容积（FEV1）>60％预计值

　　B.最大呼气流量（PEF）>60％预计值

　　C.吸入沙丁胺醇后FEV1增加率>15％

　　D.吸入倍氯米松后FEV1增加率>15％

　　E.支气管激发试验阳性

　　本题正确答案：C

　　C。患者为青年女性，有反复发作的咳嗽、呼吸困难、胸闷，冷空气刺激后症状加重，发作时双肺可闻及哮鸣音，考虑为支气管哮喘。本病症状可经治疗或自行缓解，发作时FEV、FEV1/FVC%、MMER、MEF25%、MEF50%、PEF等均下降，应用支气管舒张药后，上述指标好转，沙丁胺醇是常用的β2受体激动剂，故选C。

　　276.该病例最可能的诊断是 2002

　　A.支气管哮喘

　　B.心源性哮喘

　　C.慢性喘息型支气管炎

　　D.慢性阻塞性肺疾病（红喘型）

　　E.慢性阻塞性肺疾病（紫肿型）

　　本题正确答案：A

　　A。患者有反复发作的喘息、呼吸困难、咳嗽，肺部哮鸣音，考虑为哮喘。内源性哮喘则多无已知过敏源，在成年人发病，无明显季节性，少有过敏史，可能由体内感染灶引起。外源性哮喘常在童年、青少年时发病，多有家族过敏史，为Ⅰ型变态反应。

　　女性，21岁学生，不慎溺水后2小时出现呼吸困难急诊入院。查体：BP90／60mmHg.R40次／分.P120次／分。烦躁不安，唇发绀，双肺可闻及湿啰音，胸片示双肺呈大片状浸润阴影。

　　（277～277共用题干）

　　277.为明确诊断，该患者首选的检查是 2005

　　A.心电图

　　B.脑部CT

　　C.血气分析

　　D.超声心动图

　　E.心肌损伤标志物

　　本题正确答案：C

　　C。溺水后75％的患者存在明显混合性酸中毒，几乎所以的患者都有不同程度的低氧血症，且溺水后容易诱发ARDS，因此了解患者目前的血气情况对诊断和指导治疗帮助很大。

　　5岁患儿，8月15日开始发热，伴头痛、恶心、呕吐一次，次日稀便三次，精神不振，抽搐一次。体检：急性热病容，嗜睡状，颈强（+），克氏征（++），血常规检查：WBCl5.0×109／L，脑脊液为无色透明，白细胞数100×106／L，中性80％

　　（278～279共用题干）

　　278.该患儿住院二天后，高熟不退，反复抽搐，意识不清，呼吸节律不规整，双侧瞳孔不等大，此时重要的抢救措施是立即应用 2002

　　A.脱水剂

　　B.呼吸兴奋剂

　　C.地塞米松

　　D.退热剂

　　E.镇静剂

　　本题正确答案：A

　　A。该患儿诊断考虑为流行性乙型脑炎，有意识障碍，伴颅内高压且并发脑疝，因此重要的抢救措施是立即应用脱水剂，降低颅内压力，减轻脑水肿。

　　279.该患者最可能的诊断是 2002

　　A.中毒性菌痢

　　B.流行性脑脊髓膜炎（脑膜脑炎型）

　　C.结核性脑膜炎

　　D.流行性乙型脑炎

　　E.化脓性脑膜炎

　　本题正确答案：D

　　D。中毒性菌痢多见于儿童，以严重毒血症、休克和中毒性脑病为主要特点，胃肠道症状轻微，一般无脑膜刺激征，脑脊液检查多正常；流行性脑脊髓膜炎流行季节为冬春季，且脑脊液外观混浊，白细胞明显升高为1000×106／L，以多核细胞为主；结核性脑膜炎脑脊液外观黄绿色，以单核细胞升高为主；化脓性脑膜炎为混浊的脑脊液，白细胞也是明显升高的。流行性乙型脑炎好发于夏秋季，有头痛，恶心呕吐及脑膜刺激征，脑脊液检查白细胞多在50～100×106／L，以中性粒细胞为主，故诊断的可能性最大是D。

　　女性，38岁，糖尿病12年，每日皮下注射人混合胰岛素治疗，早餐前30单位，晚餐前24单位，每日进餐规律，主食量300g.近来查空腹血糖12.5mmol／L，餐后血糖7.6～9.0mmol／L.

　　（280～282共用题干）

　　280.为确定空腹高血糖的原因最有意义的检查是 2004

　　A.多次测定空腹血糖

　　B.多次测定餐后血糖

　　C.测定糖化血红蛋白

　　D.夜间血糖监测

　　E.口服葡萄糖耐量试验

　　本题正确答案：D

　　D。糖尿病的一般控制的标准要求空腹血糖≦7.0 mmol／L，餐后血糖≦10.0 mmol／L.该患者空腹血糖控制不好，可能的原因有夜间胰岛素作用不足、“黎明”现象、Somogyi现象，因此需要夜间多次测定血糖，有助于鉴别空腹高血糖的原因。

　　281.最可能的情况是 2004

　　A.Somogyi或黎明现象

　　B.晚餐主食过多或过少

　　C.未加口服降糖药物

　　D.餐后血糖控制不佳

　　E.存在胰岛素抵抗

　　本题正确答案：A

　　A。该患者空腹血糖控制不好，餐后血糖控制尚可，可能的原因有夜间胰岛素作用不足、“黎明”现象（仅于黎明出现一段短时间的低血糖，可能与皮质醇、生长激素等对抗激素分泌过多有关）或Somogyi现象（夜间曾有低血糖，后出现反应性高血糖）。可调整胰岛素的用法来解决。

　　282.较为合适的处理是 2004

　　A.调整进餐量

　　B.胰岛素凋整剂量

　　C.加磺脲类降糖药物

　　D.加双胍类降糖药物

　　E.改用口服降糖药

　　本题正确答案：B

　　B。该患者空腹血糖控制不好，可调整胰岛素的用量，每天注射中效胰岛素两次，早餐前的胰岛素用量是全天用量的2/3，晚餐前的量是全天的1/3，同时监测血糖变化。

　　男，36岁，5天前发热、咽疼，应用抗生素治疗无效。颈部浅表淋巴结肿大，咽部充血，扁桃体Ⅱ°肿大，下肢少许瘀斑。白细胞16.6×109／L，原始细胞0.60，血红蛋白80g／L，血小板34×109/L.

　　（283～285共用题干）

　　283.最可能的诊断是 2002

　　A.特发性血小板减少性紫癜

　　B.缺铁性贫血

　　C.再生障碍性贫血

　　D.溶血性贫血

　　E.急性白血病

　　本题正确答案：E

　　E。患者有感染、出血、贫血、淋巴结肿大以及骨髓中异常的原始细胞大量增殖。符合急性白血病的诊断标准。

　　284.体检中应特别注意的体征是 2002

　　A.睑结膜苍白

　　B.胸骨压痛

　　C.浅表淋巴结肿大

　　D.皮肤出血点

　　E.心脏杂音

　　本题正确答案：B

　　B。在这些体征中，胸骨压痛对白血病诊断有一定价值，提示髓腔内白血病细胞过度增生。患者可出现关节疼痛，尤以儿童多见。

　　285.为明确诊断应做的检查是 2002

　　A.血小板抗体

　　B.血清铁蛋白

　　C.骨髓扫描

　　D.淋巴结活检

　　E.骨髓涂片细胞学检查

　　本题正确答案：E

　　E。白血病一般都要通过骨髓涂片细胞学检查来确诊。

　　男，20岁，神志不清2小时入院，既往患1型糖尿病5年，长期皮下注射胰岛素，近3天因腹泻而停用。体检：血压70／50mmHg，皮肤中度失水征，呼吸深大，有烂苹果味，

　　（286～288共用题干）

　　286.最可能与诊断无关的检查是 2002

　　A.血气分析

　　B.血电解质测定

　　C.血糖

　　D.尿糖、尿酮

　　E.血培养

　　本题正确答案：E

　　E。糖尿病酮症酸中毒的患者尿酮，尿糖均强阳性，血糖升高，血气可有CO2结合力的下降，PaCO2的降低等改变，血钠、血氯也可降低，故ABCD均有必要。

　　287.最可能的诊断是 2002

　　A.高渗性非酮症性糖尿病昏迷

　　B.糖尿病酮症酸中毒

　　C.糖尿病乳酸性酸中毒

　　D.低血糖昏迷

　　E.感染性休克

　　本题正确答案：B

　　B。1型糖尿病有自发的糖尿病酮症酸中毒倾向，该患者有感染的诱因，存在意识障碍、低血压，呼吸深大有酮味，首先考虑并发糖尿病酮症酸中毒。

　　288.需立即采取的治疗措施是 2002

　　A.静脉滴注5％碳酸氢钠

　　B.纠正电解质紊乱

　　C.补液并恢复皮下注射胰岛素

　　D.补液加有效的抗生素

　　E.补液同时静脉滴注胰岛素

　　本题正确答案：E

　　E。糖尿病酮症酸中毒治疗最主要的原则是补液和静脉滴注胰岛素降血糖，直至酮症消失。

　　女性，55岁，为慢性阻塞性肺疾病（COPD）气肿型患者。近年来轻微活动即感气急，咳嗽轻，咳痰少。血气分析：PaO2 9.3kPa（70mmHg），PaCO2 4.8kPa（36mmHg）。

　　（289～290共用题干）

　　289.根据血气分析结果，该患者的呼吸功能障碍为 2003

　　A.通气功能障碍

　　B.换气功能障碍

　　C.通气和换气功能障碍并存

　　D.肺泡膜增厚所致弥散功能降低

　　E.通气／血流比例降低

　　本题正确答案：B

　　B。根据血气分析的结果：PaO2下降（参考值95～100mmHg）， PaCO2正常，说明存在低氧血症，考虑换气功能障碍。从结果中无法得出是否通气障碍或D、E的结论。

　　290.该COPD患者病情发展已出现 2003

　　A.I型呼吸衰竭

　　B.II型呼吸衰竭

　　C.低氧血症

　　D.高碳酸血症

　　E.以上都不是

　　本题正确答案：C

　　C。根据临床表现及血气分析的结果：PaO2下降（参考值95～100mmHg）， PaCO2正常，说明存在低氧血症。当PaO2＜60mmHg，或伴有 PaCO2＞50mmHg时考虑呼吸衰竭。

　　男，20岁，苍白、乏力一周。淋巴结及脾大，白细胞计数32.0×109/L，骨髓中原始细胞占83％，过氧化物酶染色阴性。

　　（291～293共用题干）

　　291.最可能的诊断是 2001

　　A.急性早幼粒细胞白血病

　　B.急性粒细胞白血病

　　C.急性红白血病

　　D.急性单核细胞白血病

　　E.急性淋巴细胞白血病

　　本题正确答案：E

　　E。急性早幼粒细胞白血病属于分化好的原始细胞，过氧化物酶染色为强阳性；急性粒细胞白血病，如果是未分化型，至少3%的细胞为过氧化物酶染色阳性；急性红白血病，分化较差，过氧化物酶染色阳性；急性单核细胞白血病，过氧化物酶染色阳性。而只有急性淋巴细胞白血病，过氧化物酶染色肯定为阴性。

　　292.最适宜的化疗方案是 2001

　　A.DA方案

　　B.HA方案

　　C.HOAP方案

　　D.VDP方案

　　E.CHOP方案

　　本题正确答案：D

　　D。患者有贫血、淋巴结及脾大以及骨髓中异常的原始细胞大量增殖，符合急性白血病的诊断标准。过氧化物酶染色阴性，应考虑为急淋白血病。急淋患者的诱导缓解治疗，常用的也是首选的是VP方案，但因成人的完全缓解率仅为50%，而且易复发，因此常选用VDP或VLP或VDLP方案，使完全缓解率提高至72%～77.8%.

　　293.如果出现头痛，时有呕吐，脑脊液压力增高，脑脊液可见少量幼稚细胞，应加用的治疗是 2001

　　A.脾切除术

　　B.输血小板悬液

　　C.控制感染

　　D.白细胞去除术

　　E.鞘内注射甲氨蝶呤

　　本题正确答案：E

　　E。患者有贫血、脾大和淋巴结肿大，并根据血常规WBC异常增多，骨髓象中原始细胞增多，可考虑为急性白血病。过氧化物酶染色阴性，加之出现中枢神经系统白血病症状和体征，本患者诊断为急淋白血病。除以VP为基础的诱导缓解治疗外，应针对中枢神经系统白血病，应鞘内注射甲氨蝶呤。

　　男，68岁，2周来反复胸痛，发作与劳累及情绪有关，休息可以缓解。3小时前出现持续性疼痛，进行性加剧，并气促，不能平卧，血压110／70mmHg，心率120次/分，律齐，心尖部可闻及3／6级收缩期杂音，双肺散在哮鸣音及湿性啰音。

　　（294～296共用题干）

　　294.根据上述临床表现，该病人的诊断最可能是 2001

　　A.风心病二尖瓣关闭不全

　　B.扩张型心肌病

　　C.支气管哮喘

　　D.支气管肺炎

　　E.急性心肌梗死并发左心衰竭

　　本题正确答案：E

　　E。该患者因活动或情绪诱发胸痛，持续加剧，不能缓解，心率增快，考虑为急性心梗。心尖部出现粗糙的收缩期杂音，可能合并有二尖瓣脱垂及关闭不全，易引起心衰。患者出现气促，强迫坐位，双肺哮鸣音及湿啰音，应考虑有急性左心衰。因此最可能的诊断为E。

　　295.首选检查为 2001

　　A.X线胸片

　　B.心电图

　　C.超声心动图

　　D.血清心肌酶

　　E.心肌核素扫描

　　本题正确答案：B

　　B。心电图如找到病理性Q波，基本可以确诊，是最方便最快的检查。

　　296.首选治疗方案应为 2001

　　A.β-受体阻滞剂预防室性心律失常

　　B.抗生素控制感染

　　C.洋地黄类药物

　　D.肾上腺皮质激素减轻支气管痉挛

　　E.吗啡和利尿剂

　　本题正确答案：E

　　E。该患者因活动或情绪诱发胸痛，持续加剧，不能缓解，心率增快，考虑为急性心梗。心尖部出现粗糙的收缩期杂音，可能合并有二尖瓣脱垂及关闭不全，易引起心衰。患者出现气促，强迫坐位，双肺哮鸣音及湿啰音，应考虑有急性左心衰。因此该患者诊断为急性心肌梗死并发左心衰竭。治疗应以吗啡和利尿剂为主。

　　23岁男性农民，11月份因发热、头痛、呕吐三天为主诉入院。体检：面颈部潮红，双腋下少许出血点，化验：尿常规蛋白（+）红细胞3～10个／HP，末梢血象：WBC23.0×109/L，异型淋巴10％，PLT48×109/L.

　　（297～298共用题干）

　　297.住院二天后，热退但症状加重，出血点增加，四肢厥冷，脉搏细弱，BP：80／60mmHg，此时对该患者的治疗原则是 2003

　　A.以扩容为主

　　B.以应用血管活性药物为主

　　C.以应用激素为主

　　D.以纠正酸中毒为主

　　E.以输入胶体液为主

　　本题正确答案：A

　　A。结合病史和检查考虑流行性出血热可能性大，患者目前存在低血压休克，应首先扩容补液治疗，如液体补充足够血压仍低，可给予血管活性药物。

　　298.该患者的诊断可能为 2003

　　A.流行性脑脊髓膜炎

　　B.斑疹伤寒

　　C.流行性出血热

　　D.钩端螺旋体病

　　E.败血症

　　本题正确答案：D

　　C。该病的临床特点包括：发热、头痛、呕吐、皮肤出血点、尿中有蛋白和红细胞增多、血象白细胞增多并可见较多的异型细胞，血小板也升高。流行性脑脊髓膜炎一般无肾脏损害，血象中也无异型细胞；斑疹伤寒患者的白细胞是减少的；钩端螺旋体病患者的白细胞一般是轻度升高的，且无异型细胞；败血症一般无尿蛋白和红细胞管型。流行性出血热符合该病特点，是最可能的诊断。

　　女，42岁，参加宴会后突发中上腹持续性疼痛伴恶心、呕吐8小时来诊，既往无胃病史。查体：T38℃，巩膜无黄染，上腹偏左有压痛及轻度肌紧张，肝浊音界正常，Murphy征阴性，肠鸣音正常。

　　（299～300共用题干）

　　299.最可能的诊断是 2001

　　A.急性肠梗阻

　　B.急性阑尾炎

　　C.急性胆囊炎

　　D.急性胰腺炎

　　E.消化性溃疡穿孔

　　本题正确答案：D

　　D。急性肠梗阻，特别是高位绞窄性肠梗阻，可有剧烈腹痛、呕吐与休克现象，但其腹痛为阵发性绞痛，早期可伴有高亢的肠鸣音。胆道疾患常有绞痛发作史，疼痛多在右上腹，常向右肩、背放散，Murphy征阳性。消化性溃疡穿孔 有长期溃疡病史，突然发病，腹痛剧烈可迅速波及全腹，腹肌板样强直，肝浊音界消失。而病前有饱餐等诱因，并有急性腹痛、发热等临床症状，上腹有压痛、黄疸等体征，血清或尿淀粉酶显著升高及CAm/CCr比值增高，则可诊断急性水肿型胰腺炎。

　　300.为明确诊断，首选的检查是 2001

　　A.尿淀粉酶

　　B.血淀粉酶

　　C.血脂肪酶

　　D.腹部超声

　　E.腹部平片

　　本题正确答案：B

　　B。胰腺炎患者病前有饱餐等诱因，并有急性腹痛、发热等临床症状，上腹有压痛。血淀粉酶一般在发病后八小时开始升高，适用于就诊较早的病例。尿淀粉酶适用于就诊较晚的病例。X线平片检查可观察有无肠麻痹，并有助于排除其他急腹症。B超检查及CT扫描观察胰腺的大小和形态，并对发现假性囊肿颇有帮助。

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